Acronyme : FIT-H
Titre : Etude du risque de survenue d’une maladie thrombo-embolique veineuse chez les membres de la Famille au 1er degré de jeunes femmes ayant une maladie veineuse Thromboembolique en contexte Hormonal. Etude « FIT - H ».

La maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est une maladie multifactorielle fréquente et grave qui survient en association avec des facteurs de risque acquis (essentiellement cliniques) ou génétiques (thrombophilies héréditaires) [1].

Parmi les facteurs acquis cliniques importants, l’exposition hormonale chez les jeunes femmes (contraception oestro-progestative, modifications hormonales liées à la grossesse) représente un problème majeur de santé publique étant donné la fréquence de cette exposition et du risque thrombotique associé [2].

En pratique, la recherche d’une thrombophilie héréditaire est souvent proposée chez des femmes en âge de procréer pour identifier celles qui sont à risque thrombotique avant la mise en route d’une contraception oestroprogestative ou avant une grossesse, qu’elles aient ou non un antécédent familial. Or la pertinence de cette pratique est discutable. Dans une importante étude portant sur 2830 apparentés au 1er degré de patients (propositi) ayant une MVTE [3], nous avons montré que le risque familial de MVTE était augmenté lorsque le propositi avait développé une MVTE avant 50 ans, que cette MVTE soit provoquée par un facteur majeur ou non et qu’une thrombophilie soit présente ou non chez les propositi. Ainsi, la présence ou l’absence d’une thrombophilie n’est pas discriminante pour identifier des sujets à risque thrombotique élevé, l’hypothèse sous-jacente étant que les patients qui développent une MVTE avant 50 ans sans thrombophilie détectable sont probablement porteurs d’une thrombophilie non identifiée à ce jour.

Le faible nombre de jeunes femmes incluses parmi les propositi dans notre étude n’a pas permis de déterminer si le risque familial de MVTE chez les jeunes femmes ayant une MVTE en présence d’une contraception oestro-progestative ou d’une grossesse était élevé ou non, indépendamment de la présence ou non d’une thrombophilie héréditaire détectable ; or déterminer l’importance de l’association entre le risque de MVTE chez les jeunes femmes en contexte hormonal et l’histoire thrombotique familiale, avec ou sans thrombophilie, est indispensable compte-tenu des enjeux cliniques, scientifiques et économiques (4,5).

• A notre connaissance, il s’agit de la première grande étude transversale réalisée spécifiquement chez les femmes en âge de procréer dont l’objectif est d’étudier le risque familial de MVTE associé avec la survenue d'une MVTE sous contraception oestro-progestative ou pendant la grossesse.
• Le diagnostic de MVTE sera établi selon une méthodologie rigoureuse et validée par notre équipe (Couturaud, Blood 2014, Chest 2009). Un kit sanguin centralisé sera prélevé systématiquement pour tous les propositi et apparentés au premier degré pour la recherche de thrombophilies héréditaires. Ainsi, cette étude a le potentiel de démontrer si la survenue d’une MVTE en contexte hormonal est associée à un risque familial accru et si ce risque est indépendant de la présence ou non d’une thrombophilie héréditaire. Les implications scientifiques, cliniques et médico-économiques en termes d’identification des jeunes femmes à risque thrombotique sont importantes.
• Cette étude sera réalisée dans le cadre d'un réseau expérimenté dans le domaine de la MVTE.

Objectif principal : démontrer, chez les apparentés (sujets de l’étude) au 1er degré de patientes en âge de procréer (propositi) ayant un premier épisode MVTE en contexte hormonal*, que le risque de MTVE est supérieur à celui des apparentés au 1er degré de propositi exposées au même contexte hormonal et n’ayant pas de MVTE.

Objectifs secondaires :

• Déterminer l’association entre le risque familial de MVTE et la présence, chez les propositi, d’une thrombophilie héréditaire fréquente (facteur V Leiden, mutation G20210A du gène de la prothrombine)
• Déterminer l’association entre le risque familial de MVTE et la présence, chez les propositi, d’une thrombophilie héréditaire rare (déficit en protéine C, S, antithrombine, double hétérozygote facteur V Leiden et mutation G20210A du gène de la prothrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation ho
• Déterminer, chez les membres de famille au premier degré de propositi ayant une thrombophilie héréditaire détectable, le risque de MVTE associée à la présence de la même thrombophilie, et selon que le propositus a eu ou n’a pas eu de MVTE
• Déterminer l’impact des caractéristiques de membres de famille au premier degré sur le risque familial de MVTE: o âge des membres de famille (durée
• Déterminer l'impact d'autres variables du propositi sur le risque familial de MVTE : o âge de survenue de la MVTE, o sévérité et phénotype de la MVTE : EP versus TVP proximale versus TVP distale o Type d’exposition hormonale du propositi et risqu
• Déterminer l’impact du nombre de membres de famille symptomatiques sur le risque familial global

Bénéfice individuel:

• Le bénéfice individuel potentiel, pour les propositi avec ou sans MVTE ainsi que leurs membres de famille au 1er degré, est lié à l’amélioration de la connaissance de leur risque thrombotique et des déterminants de ce risque. Pour les membres de famille de propositi ayant eu une MVTE, l’étude a le potentiel de mieux identifier des sujets à risque thrombotique sur la base de marqueurs de risque plus pertinents (histoire familiale notamment).
• Pour les membres de famille de propositi n’ayant pas eu de MVTE, l’étude a le potentiel d’identifier des sujets à risque qui ne l’auraient pas été hors protocole ; mais cette étude a aussi le potentiel d’identifier des membres de famille à faible risque.
• Pour tous les membres de famille, au cours de la consultation prévue à l’inclusion, une information sera délivrée sur la fréquence, les facteurs de risque, les signes cliniques (éducation aux symptômes de TVP et d’EP) et le pronostic de la MVTE ; les modalités de prévention primaires et secondaires seront abordées. Au besoin, une aide au sevrage tabagique sera proposée en cas d’intoxication tabagique ; une aide diététique en cas de surpoids (ces éléments ne sont pas compris dans l’étude, mais la participation des patients à l’étude peut déboucher sur des prises en charge spécifiques de soins courants).

Bénéfice collectif : Les implications de l’étude sont importantes pour trois raisons :

• clinique : cette étude a le potentiel de démontrer que l’histoire familiale et la nature de la MVTE sont plus informatives et discriminantes que les données biologiques (thrombophilie héréditaire) pour identifier les jeunes femmes à risque accru de MVTE en contexte hormonal. Cette étude contribue donc à identifier plus adéquatement un groupe de jeunes femmes à risque thrombotique chez qui un renforcement de la prévention primaire (ex : contre-indication aux oestro-progestatifs, compression veineuse pendant la grossesse, voire thromboprophylaxie pendant le post-partum, etc.) peut être proposé et à remettre en cause l’intérêt d’un bilan thrombolique systématique chez les jeunes femmes en âge de procréer.
• scientifique: cette étude permet d’identifier des jeunes femmes à haut risque thrombotique sans thrombophilie héréditaire détectable chez qui il est probable qu’une thrombophilie héréditaire non identifiée soit présente; la banque biologique permettra ultérieurement des analyses génétiques.
• médico-économique: le risque de MVTE en contexte hormonal est faible mais cette exposition concerne toutes les jeunes femmes en âge de procréer et constitue un enjeu majeur de santé publique. Par l’identification des femmes à risque thrombotique sur des critères plus discriminants, cette étude a le potentiel de contribuer à diminuer la fréquence et donc le coût des complications thrombo-emboliques; la démonstration de l’inutilité d’une recherche systématique de thrombophilie héréditaire contribue aussi à une réduction majeure des coûts de santé liés à ces examens.